Nos últimos dois meses, tem-se assistido nos media ao aparecimento de uma profusão de entrevistas, artigos de opinião e estudos sobre o tema da saúde mental no contexto da pandemia COVID-19.

A maioria desses trabalhos descrevem com maior ou menor detalhe o impacto que a COVID-19 tem tido em diversos aspetos da saúde mental da população portuguesa, assinalando maioritariamente o aparecimento, transversal aos vários escalões etários, de sintomas de ansiedade, irritabilidade, depressão e insónia, o que é coincidente com os dados globalmente reportados pelos países atingidos pela pandemia. Os artigos entretanto publicados em revistas científicas internacionais reforçam estes achados, ainda que com diferenças eventualmente atribuíveis aos determinantes de saúde nas diversas regiões (ex. desenvolvimento global do país, nível de equidade, literacia, modelo de cuidados e cobertura sanitária).

Como costumam evoluir os problemas de saúde mental que afectam as pessoas durante os períodos de emergência? Embora a actual pandemia tenha aspectos peculiares que dificultam a previsão, sabe-se de outras situações análogas que na maior parte das pessoas os sintomas são de natureza autolimitada, acabando por desaparecer completamente com o tempo, havendo uma proporção menor de pessoas que mantém sintomas de forma mais prolongada e intensa (15%) e um pequeno grupo (3-4%) que apresenta perturbações psiquiátricas mais graves, algumas das quais se podem iniciar meses após o acontecimento inicial (ex. perturbação de stress pós-traumático).

No caso da actual pandemia, ao impacto na população deve somar-se o impacto sobre os profissionais de saúde, particularmente sobre os que estão na chamada linha da frente, em contacto direto com os doentes infetados pelo SARS-CoV-2.

Neste contexto tão difícil, como devem os países e as sociedades organizar-se de forma a dar resposta às múltiplas necessidades que surgem na área da saúde mental? De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), através de quatro níveis: autocuidados (ex. literacia, informação regular mas não excessiva sobre a pandemia, boas rotinas de trabalho, lazer e sono), estruturas da comunidade (ex. linhas telefónicas de apoio, ações de municípios, juntas de freguesia, associações não governamentais, entidades do sector social e privado), cuidados de saúde primários (para pessoas com sintomas persistentes leves a moderados) e cuidados diferenciados de saúde mental (para pessoas com sintomatologia mais intensa e/ou prolongada). Nestes dois últimos níveis, a OMS preconiza desde há muito a sua articulação funcional através de equipas multidisciplinares (médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, psicomotricistas, terapeutas da fala, etc.), dado esta ser a única forma cientificamente efectiva de responder às necessidades das populações, numa óptica de saúde pública.

Dois meses passados desde o início da pandemia, e numa altura em que se começa a aplicar um processo de desconfinamento, devemos tentar ver até que ponto Portugal deu resposta aos vários níveis de cuidados. Sem prejuízo de uma análise com rigor científico, que terá de ser efectuada, é inquestionável que tem surgido dirigida diretamente aos cidadãos uma grande quantidade de iniciativas, fundamentalmente nas áreas da informação, literacia sobre a infeção pelo SARS-CoV-2, conselhos sobre autocuidados, oriundas principalmente de entidades não governamentais. A resposta das estruturas da comunidade foi também robusta, com aparecimento de várias linhas de apoio, o que merece particular destaque num país ainda com lacunas significativas em iniciativas de promoção e prevenção de saúde mental.

E que ocorreu na linha da frente, na prestação de cuidados de saúde mental? Mais uma vez, lendo alguns dos artigos publicados recentemente nos media, poder-se-ia ser levado a pensar que não houve uma resposta efectiva por parte dos serviços públicos às necessidades das populações. A realidade, no entanto, é completamente distinta, e deve ser transmitida com clareza aos leitores.

Em consequência da pandemia COVID-19, os Serviços Locais de Saúde Mental (SLSM) e os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) reorganizaram-se no sentido de dar resposta às novas necessidades, mantendo a assistência aos doentes já seguidos. Adaptando à especificidade da situação actual um modelo de intervenção elaborado previamente para situações de emergência, assente na articulação directa entre as Administrações Regionais de Saúde, os ACeS e os SLSM, foi rapidamente implementada uma resposta transversal em todo o país, integrando os diferentes níveis de cuidados e os diferentes grupos profissionais organizados em equipas multidisciplinares, permitido desse modo uma intervenção local, próxima das populações.

Para além de assegurarem as consultas, maioritariamente feitas por telefone, o internamento, a urgência psiquiátrica e o apoio aos restantes serviços hospitalares, os SLSM dão resposta aos doentes COVID+, em contexto hospitalar ou de "internamento domiciliário", às suas famílias, e criaram gabinetes para apoio aos profissionais de saúde que estão na linha da frente. Nas últimas semanas foram feitos milhares de consultas, e instituíram-se novas formas de trabalho (reshape health care).

Os ACeS, para além da resposta aos quadros ligeiros e moderados, desenvolveram iniciativas de prevenção do stress e do burnout, de apoio às equipas que trabalham nas Áreas Dedicadas Covid-19 e de ligação com as linhas locais de apoio emocional. Tem também sido desenvolvido trabalho com as áreas de Saúde Pública, Dependências, Cuidados Continuados, Violência Doméstica e Proteção de Jovens.

Neste contexto, apesar de limitações estruturais há muito conhecidas, nomeadamente a escassez de recursos humanos das equipas multidisciplinares (principalmente de não-médicos), os Portugueses podem ficar seguros que os seus serviços públicos (ACeS e SLSM), em articulação estreita entre si, estão a trabalhar afincadamente para garantir a proximidade e a continuidade de cuidados às populações atingidas pela pandemia Covid-19, assim como aos profissionais que se encontram na linha da frente.

Ao contrário do panorama das últimas duas décadas, em que a saúde mental raramente teve a visibilidade mediática que se justificava, a pandemia COVID-19 trouxe várias questões da saúde mental para primeiro plano, o que constitui uma oportunidade única a todos os níveis.

Pensar a saúde mental nos dias de hoje vai muito para além da ausência de doença, e abrange numa lógica de saúde pública uma multiplicidade de factores transversal a todas as áreas da sociedade, com implicações na forma como se organizam as actividades de promoção, prevenção, prestação e reabilitação. Esta lógica assume especial relevância nas situações de particular fragilidade, como é o caso das Pessoas mais velhas.

É impossível abarcar esta multiplicidade de cenários e variáveis sem ser através da multidisciplinaridade: o trabalho em equipa multidisciplinar, com especialização das competências de cada grupo profissional, é a equação fundamental para responder a necessidades e para monitorizar os níveis de bem-estar, nas diferentes dimensões e ao longo da vida.

Por tais motivos, os serviços públicos estão e estarão sempre particularmente atentos a esta perspectiva multidisciplinar, a qual constitui um marco conceptual e organizativo de que os Portugueses não podem prescindir.

MIGUEL XAVIER, DIRECTOR DO PROGRAMA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL/DGS;
ANA MATOS PIRES, COORDENADORA REGIONAL DE SAÚDE MENTAL/ARS ALENTEJO;
TERESA MAIA, COORDENADORA REGIONAL DE SAÚDE MENTAL/ARSLVT;
MARIA DO CARMO CRUZ, COORDENADORA REGIONAL DE SAÚDE MENTAL/ARS ALGARVE;
JOÃO REDONDO,COORDENADOR REGIONAL DE SAÚDE MENTAL/ARS CENTRO;
JORGE BOUÇA, COORDENADOR REGIONAL DE SAÚDE MENTAL/ARS NORTE;
ANTÓNIO LEUSCHNER, PRESIDENTE DO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE MENTAL

(Publicado ontem no Expresso)

A conversa não é nova mas, pelos vistos, continua a ser necessária. Façamos, então, uma revisão da matéria dada.

Fui desenterrar dois pequenos posts publicados por mim e pelo Pedro no Jugular e no Obsessivamente há já muito, muito tempo. Leiam-nos, por favor, senhores jornalistas. Nesta altura, mais que nunca, apelamos à ÉTICA, à DEONTOLOGIA e, sobretudo, à DECÊNCIA. 

I. O suicídio é um comportamento multideterminado cujas inferências causais devem ser tratadas com imenso cuidado dadas as possíveis consequências nefastas e, até, trágicas.

Há, contudo, três certezas que podem e devem ser conhecidas e difundidas:

1. Na maioria dos casos há patologia psiquiátrica prévia.

2. Na escolha do método o “mais à mão” assume primordial importância.

3. Conhecido na literatura científica como “Efeito Werther”, designa a imitação de suicídios. Este efeito “mimético” existe e é um fator que importa prevenir.

“Imitação é o processo pelo qual um suicida exerce um efeito modelador em suicídios subseqüentes. Clusters (agrupamentos) refere-se ao número de suicídios que ocorrem em estreita proximidade temporal e/ou geográfica, com ou sem qualquer ligação direta. Contágio é o processo pelo qual um determinado suicídio facilita a ocorrência de outros suicídios, a despeito do conhecimento direto ou indireto do suicídio prévio.” (Daqui, da OMS, feito em 2000).

II. (...) O suicídio é um problema de saúde pública, quase sempre relacionado com um intenso sofrimento e com situações de doença mental, que tem consequências sociais demasiado graves para que possa ser tratado com qualquer leveza. Desde a história do jovem Werther que se sabe que a divulgação descuidada das mortes por suicídio pode ocasionar um aumento do número de suicídios. Nunca é demais recordar os jornalistas, os directores dos órgãos de comunicação social e a própria ERC que as normas da OMS dão particular ênfase ao seguinte:

• Trabalhar em conjunto com autoridades de saúde na apresentação dos factos.
• Referir-se ao suicídio como suicídio “consumado”, não como suicídio “bem sucedido”.
• Apresentar somente dados relevantes, em páginas internas de veículos impressos.
• Destacar as alternativas ao suicídio.
• Fornecer informações sobre números de telefones e endereços de grupos de apoio e serviços onde se possa obter ajuda
• Mostrar indicadores de risco e sinais de alerta sobre comportamento suicida
• Não publicar fotografias do falecido ou cartas suicidas.
• Não informar detalhes específicos do método utilizado.
• Não fornecer explicações simplistas.
• Não glorificar o suicídio ou fazer sensacionalismo sobre o caso.
• Não usar estereótipos religiosos ou culturais.
• Não atribuir culpas.

Custa assim tanto perceber, caramba?

Ana Matos Pires

No dia 1 de maio de 1886, 500 mil trabalhadores manifestaram-se pacificamente em Chicago pela jornada de oito horas de trabalho e a brutal repressão patronal e policial feriu e matou dezenas deles. Em 1889, o Congresso Operário Internacional decretou o 1º de maio como o Dia Internacional dos Trabalhadores, um dia de luto e de luta. E, em 1890, os trabalhadores americanos conquistaram as oito horas de trabalho diário.

Em contexto de pandemia, com milhares de portugueses com rendimentos cortados e o desemprego e a angústia em relação ao futuro a disparar, o 1º de maio mantém todo o seu significado e atualidade.

Nunca é demais sublinhar que o novo coronavírus produz resultados assimétricos na sociedade e que não é um vírus democrático, nem igualitário. Os dados globais já disponíveis desagregados por etnia, estatuto socioeconómico, doença crónica e género mostram que não nos contagia e mata a todos de igual forma e que vai agravar as desigualdades em saúde.

Vários fatores influenciam a nossa saúde, com particular ênfase para os determinantes sociais de saúde, as condições nas quais os indivíduos nascem, vivem, trabalham e envelhecem. Quanto menor a posição socioecónomica, progressivamente pior é a saúde, e as desigualdades em saúde, diferenças no estado de saúde injustas e evitáveis, ocorrem em diferentes eixos de estratificação social, económica e política.

As consequências desta pandemia na saúde de cada um de nós vão ser moldadas pelas diferentes vulnerabilidades pré-existentes do estado de saúde, pelas diferentes capacidades de cumprir medidas de prevenção e pelas diferentes consequências económicas. Quanto mais baixo o estatuto socioeconómico, pior o estado de saúde à partida, pela maior probabilidade de ter doença crónica e pelo menor acesso a cuidados de saúde, e maior será a vulnerabilidade à gravidade da infeção pelo vírus SARS-CoV-2. Quanto mais baixo o estatuto socioeconómico, maior a exposição ao vírus, pois a possibilidade de teletrabalho e de confinamento é bastante heterogénea nas sociedades e porque a utilização de transportes públicos, o tamanho das casas em que vivemos e a disponibilidade para adquirir equipamentos de proteção variam quando estratificados por rendimento. Quanto mais baixo o estatuto socioeconómico, mais impacto terão o desemprego, a precariedade, a insegurança e as dívidas, cujos efeitos negativos sobre a saúde ficaram tão evidentes noutras crises económicas.

Lutemos, portanto, pela concretização da Agenda 2030 e dos 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, “uma lista das coisas a fazer em nome dos povos e do planeta”. É um imperativo moral criar um novo modelo global para acabar com a pobreza e reduzir as desigualdades, promover saúde de qualidade, trabalho digno e o bem-estar de todos.

Viva o 1º de maio!

Em plena pandemia COVID assistimos a pandemias paralelas de ansiedade, stress económico e medo. Estima-se que estas pandemias terão um impacto negativo significativo em toda a população geral, contudo, há um grupo em particular que merece a nossa atenção: as pessoas mais velhas.

São vários os fatores que afetam a saúde mental e o bem-estar deste grupo, nomeadamente:

Isolamento.  As medidas de distanciamento físico são vitais e necessárias perante a situação que vivemos, mas sabemos também que o isolamento é um fator de risco de doença física e mental. Esta medida tem um impacto maior nesta população vulnerável, já de si com menos contactos sociais, excluída das tecnologias e por isso menos apoiada. A inexistência atual de contactos que previamente eram um suporte social fundamental (como os vizinhos, as comunidades religiosas e alguns serviços sociais considerados agora como “não essenciais”) irão deixar estas pessoas mais isoladas.

Saúde física. São normalmente pessoas com várias condições médicas, que geralmente podem ser bem acompanhadas com o médico. Durante esta crise, ser mais velho e ter doenças crónicas são critérios de "alto risco" para doença COVID. Ter conhecimento deste facto é assustador e pode agravar o stresse que muitas pessoas mais velhas sentem.

Saúde mental. As perturbações de ansiedade e depressão são subdiagnosticadas na terceira idade. A depressão e a ansiedade não fazem parte do envelhecimento normal e podem ser tratadas com acompanhamento médico. O stresse da COVID-19, a incerteza que ela cria e o potencial das pessoas mais velhas serem mais suscetíveis ao vírus, podem exacerbar qualquer risco subjacente de depressão ou ansiedade.

A perda e o luto. São experiências frequentes para as pessoas mais velhas e geralmente incluem a morte de entes querido, e outros tipos de perdas, como autonomia ou económica. Quando a estas perdas se juntam outros fatores de stresse, podem suceder problemas de saúde mental. A crise da COVID-19 é uma ameaça que pode trazer ainda mais perdas e lutos súbitos, despedidas impossibilitadas e a perceção da morte iminente

Agora, mais do que nunca é urgente apoiar as pessoas mais velhas. É necessário adequar as medidas de contenção, de forma a não lhes tirar completamente as relações sociais, sendo obrigatório depois da crise criar reformas no sentido de melhorar a inclusão social destas pessoas. É fundamental criar estratégias comunitárias para acompanhar esta população. Promover relações é promover a saúde.

Apoiar e proteger as pessoas mais velhas é responsabilidade de todos. Algumas coisas que pode fazer:

• Contacte regularmente os seus amigos, vizinhos e familiares mais velhos; pergunte como eles se sentem e de que forma lidam com o stresse.
• Ofereça-lhes uma refeição, faça-lhes recados, passeie-lhes o cão;
• Incentive-os a manter atividades que gostem, como caminhadas, alongamentos, ouvir música, ler, ver televisão, fazer jogos…
• Ajude-os a procurar assistência médica se tiverem sintomas de doença física ou mental.
• Expresse gratidão e apreço por qualquer apoio que obtenha deles. Deixe-os saber que os admira e lhes reconhece sabedoria.

Lembre-se, não há saúde sem saúde mental.

Mariana Duarte-Mangas, médica interna de Psiquiatria